В [подразделение кадровой службы

муниципального органа/должностному лицу

кадровой службы муниципального органа,

ответственному за работу по профилактике

коррупционных и иных правонарушений]

от: [должность, Ф. И. О. государственного служащего]

Заявление
муниципального служащего о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своей(его) супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

Я, [Ф. И. О. полностью], замещающий(ая) должность [наименование должности] в [указать структурное подразделение муниципального органа], сообщаю, что не имею возможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своей(его) супруги (супруга), своих несовершеннолетних детей [Ф. И. О. супруги (супруга)/Ф. И. О. несовершеннолетних детей] по объективным причинам: [вписать нужное], что подтверждается [указать обоснование объективности причин].

Приложение:

1) документы, подтверждающие объективность причин непредставления сведений.

[подпись] [Ф. И. О.]

[число, месяц, год]